E-mailová adresa: *
Bydlisko, PSČ:

Č. zdravot. poisťovne : Meno obvod. lekára :
24(dôvera), 25(VšZP), 27(Union)
(* vypnlnenie e-mail adresy je povinné)

senná nádcha / celoročná nádcha / ekzém / žihlavka / astma, dýchavica / opuchy / kašeľ / svrbenie

Výskyt alergických príznakov: Počas celého roka   / v sezóne , najhoršie obdobie :
Príznaky sú viac : v noci / nad ránom / počas dňa / večer / pri zaspávaní / pri námahe

Príznaky sa objavia v kontakte so : senom / slamou / trávou / drevom / chrómom / niklom / kovovým gombíkom / hodinkami / čist. prostriedkami / rastlinou / difenbachia / kaktus / ľaliami / kvetmi / farbami

Príznaky sú spojené s potravinami : mlieko / ryby / čokoláda / orechy / ovocie / zelenina / múka / vajcia / konzervačné látky

Máte príznaky ako je zvýšená teplota, kašeľ, sťažené dýchanie, bolesť hlavy, svalov, zažívacie ťažkosti ako hnačka, nevoľnosť, zvracanie, alebo stratu čuchu/chuti ? áno nie

Boli ste očkovaný vakcínou proti Covid-19?   počet:

Prekonané infekcie : kiahne / mumps / osýpky / ružienka / šarlach / infekčná mononukleóza / Covid-19

Trpíte trvalými príznakmi Covid-19 - takzvaný long-covid?  
Akými:

Chronické ochorenia, na ktoré sa liečim :
Operácie a Hospitalizácie :
Časté antibiotika : / aké, koľkokrát do roka /

Infekty : vírusový / herpes / baktiálny / nádchy / zápaly dutín / zápaly ucha / Angíny / laryngitída / bronchitída - zápal priedušiek / pneumónia - zápal pľúc

Fajčenie : áno nie

Alergie v rodine / otec / matka / súrodenci / st. rodičia / deti :  
ekzém/ opuchy/ astma / senná nádcha / potravinové alergie / alergie na lieky / alergie na hmyz

Iné choroby v rodine :  
Poruchy imunity / Autoimunitné / reumatické choroby v rodine / Obličkové choroby v rodine / Diabetes v rodine / kardiologické ochorenie v rodine / endokrinné ochorenie v rodine / TBC v rodine/ onkologické ochorenie v rodine

Bývanie : mesto / dedina / byt / dom / suchý / vlhký

Vykurovanie doma : ústredné / radiátory / podlahové / pevné palivo - pec

Máte doma ? závesy / koberce / kožušiny / matrace, paplóny z peria

Chov domácich zvierat / kontakt so zvieratami :

  Súhlasím so spracovávaním osobných údajov po dobu potrebnú na ich založenie do lekárskych záznamov.