senná nádcha / celoročná nádcha / ekzém / žihlavka / astma, dýchavica / opuchy / kašeľ / svrbenie
Výskyt alergických príznakov: Počas celého roka / v sezóne , najhoršie obdobie : Príznaky sú viac : v noci / nad ránom / počas dňa / večer / pri zaspávaní / pri námahe
Príznaky sa objavia v kontakte so : senom / slamou / trávou / drevom / chrómom / niklom / kovovým gombíkom / hodinkami / čist. prostriedkami / rastlinou / difenbachia / kaktus / ľaliami / kvetmi / farbami
Príznaky sú spojené s potravinami : mlieko / ryby / čokoláda / orechy / ovocie / zelenina / múka / vajcia / konzervačné látky
Alergia na iné potraviny : / ktoré / Alergia na Lieky : / ktoré / Alergia na Poštipnutie : / ktorý hmyz /
Za aké obdobie sa vyskytnú príznaky? : okamžite / 15 min. / 2 hod. / 48 hod.Spôsobuje vám problém ? chlad / teplo
Boli ste v kontakte s osobami s príznakmi infekcie dýchacích ciest alebo potvrdeným ochorením Covid-19 alebo v karanténe za posledných 10 dní? áno nie
Máte príznaky ako je zvýšená teplota, kašeľ, sťažené dýchanie, bolesť hlavy, svalov, alebo stratu čuchu/chuti ? áno nie
Prekonali ste ochorenie Covid-19? áno; dátum: stačí uviesť približne mesiac/rok
Boli ste očkovaný vakcínou proti Covid19? úplne zaočkovaný; dátum: čiastočne zaočkovaný (prvá z dvoch dávok) nezaočkovaný
Kedy ste boli naposledy testovaný na koronavírus? pozitívne negatívne; dátum: netestovaný
Prekonané infekcie : kiahne / mumps / osýpky / ružienka / šarlach / infekčná mononukleóza
Chronické ochorenia, na ktoré sa liečim : Operácie a Hospitalizácie : Časté antibiotika : / aké, koľkokrát do roka /
Infekty : vírusový / herpes / baktiálny / nádchy / zápaly dutín / zápaly ucha / Angíny / laryngitída / bronchitída - zápal priedušiek / pneumónia - zápal pľúc
Fajčenie : áno nie
Alergie v rodine / otec / matka / súrodenci / st. rodičia / deti : ekzém/ opuchy/ astma / senná nádcha / potravinové alergie / alergie na lieky / alergie na hmyz
Iné choroby v rodine : Poruchy imunity / Autoimunitné / reumatické choroby v rodine / Obličkové choroby v rodine / Diabetes v rodine / kardiologické ochorenie v rodine / endokrinné ochorenie v rodine / TBC v rodine/ onkologické ochorenie v rodine
Bývanie : mesto / dedina / byt / dom / suchý / vlhký
Vykurovanie doma : ústredné / radiátory / podlahové / pevné palivo - pec
Máte doma ? závesy / koberce / kožušiny / matrace, paplóny z peria
Chov domácich zvierat / kontakt so zvieratami :
Súčasná liečba / vypíšte prosím aké lieky užívate , ak neviete názov lieku, napíšte nám na akú chorobu liek užívate /
Aktuálne ťažkosti / vypíšte prosím vaše ťažkosti ak nebolo zadané vyššie a prípadné ďalšie poznámky, čo vás k nám privádza /
Súhlasím so spracovávaním osobných údajov po dobu potrebnú na ich založenie do lekárskych záznamov.
©2020 Tomáš Brada, Jana Straková